Gezondheidsformulier

Belangrijk!

Dit gezondheidsformulier wordt gebruikt voor de kampen en meerdaagse activiteiten van Scouting Maria Goretti Hoeven.
De ingezonden formulieren worden zorgvuldig bewaard en digitaal geregistreerd in Scouts Online als aanvullende lidgegevens.
De formulieren zijn alleen inzichtelijk voor het leidingteam van de speltak van uw kind.

De gegevens uit dit formulier worden voor één seizoen (ofwel één jaar) opgeslagen in Scouts Online.
Jaarlijks, doorgaans voor de start het zomerkamp, vragen we u om een nieuw exemplaar in te vullen.
Het oude exemplaar wordt zo snel mogelijk vernietigd, uiterlijk vier weken na de start van het nieuwe seizoen.

Meer informatie over hoe wij omgaan met uw gegevens kunt u vinden in ons privacybeleid

Velden aangegeven met een een sterretje (*) zijn verplicht!
Vul dit formulier zorgvuldig in.

Gezondheidsformulier

roepnaam:

achternaam:

voornamen (voluit):

adres:

postcode:

woonplaats:

geboortedatum:

geslacht: man vrouw

maatschappij:

polisnummer:

naam:

relatie tot (jeugd)lid:

telefoonnummer 1 (mobiel):

telefoonnummer 2 (vast):

Vraagt de gezondheid van uw zoon/dochter speciale zorg?: nee ja

Zo ja, welke speciale zorg?

Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen? nee ja

Zo ja, welke medicijnen en wanneer?

Is uw zoon/dochter allergisch? nee ja

Zo ja, waarvoor is hij/zij allergisch?

Volgt uw zoon/dochter een dieet? nee ja

Zo ja, wat voor een dieet?

Kan en mag uw zoon/dochter zwemmen? ja nee

Zwemdimploma's geen diploma's diploma A diploma B diploma C

naam:

adres:

plaats:

telefoonnummer:

naam:

adres:

plaats:

telefoonnummer:

In geval van nood, ter beoordeling van een arts, geef ik hierbij toestemming mijn zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, wanneer het niet mogelijk was tijdig contact met mij op te nemen.

Geef ik hierbij toestemming voor het verwerken van de gegevens als gedeeld in dit formulier.

plaats:

datum:

Gebruik de muis van uw computer (linkermuisknop ingedrukt houden) om hieronder een zo duidelijk mogelijke handtekening te zetten.
Of gebruik uw vinger als u een smartphone of tablet gebruikt.
Druk op de knop "reset" om het veld leeg te maken en het opnieuw te proberen, de rest van het formulier blijft ingevuld.

handtekening:

Bedankt voor het invullen!

De ingezonden formulieren worden zorgvuldig bewaard en digitaal geregistreerd in Scouts Online als aanvullende lidgegevens.
De formulieren zijn alleen inzichtelijk voor het leidingteam van de speltak van uw kind.